AKINETINIS MUTIZMAS: SIMPTOMAI, PRIEŽASTYS IR GYDYMAS - NEUROPSICHOLOGIJA - 2025

Nejudrumo Mēmums arba didesnis apatija yra subjektyvus trūkumas minties, kurioje asmuo negali pradėti bet kokį judėjimą ar net vieną kalbą. Pavyzdžiui, šis pacientas, nors ir ištroškęs, gali sėdėti priešais stiklinę vandens, negerdamas iš jo. Tai gali būti padaryta dėl smegenų struktūrų pažeidimų, kurie, atrodo, skatina motyvuoti elgseną, panardinant į didelę apatijos būseną.

Akinetinį mutizmą galime apibrėžti kaip savaiminio elgesio sumažėjimą ar nebuvimą, nepaisant to, kad motoriniai įgūdžiai yra nepažeisti, nes problemos kilmė, kaip minėjome, yra motyvacinė (ji veikia dopaminergines smegenų grandines).

Sritys, kuriose paveiktas akinetinis mutizmas

Sunkų sindromą diagnozuoti yra sunku, nes tai gali būti pakitusių sąmonės būsenų dalis. Kartais tai atrodo kaip tęstinumas, o akininis mutizmas yra tarp komos ir grįžimo į pabudimą.

Emilio atvejis

Rodríguez, Triviño, Ruiz ir Arnedo (2012) aprašė keistą paciento atvejį, kuris po kelių smegenų operacijų pateikė tai, kas apibūdinama kaip „tuščias protas“.

Pacientui, kurį mes vadinsime „Emilio“, buvo 70 metų, kai smegenų žievėje buvo aptiktas gerybinis navikas (meningioma). Pacientas jautė, kad be variklinio gremėzdiškumo grojant saksofonu jam buvo sunku įvardinti objektus ir aprašyti situacijas - užduotį, kurią anksčiau be sunkumų atliko, nes grojo savo miesto grupėje.

Jam taip pat patiko rūpintis savo sodu ir jis pradėjo susidurti su problemomis, kurių anksčiau neturėjo.

Buvo atlikta kraniotomija, kad būtų pašalintas navikas. Po metų apžvalgoje buvo nustatyti keli naviko mazgeliai, todėl šiam pacientui per 6 metus teko atlikti daugybę chirurginių ir radiochirurginių intervencijų.

Tai sukėlė skirtingas komplikacijas, nes Emilio pristatė dešinę hemiparezę (tai dažna būklė po smegenų pažeidimo, kurios metu nusilpsta dešinė kūno pusė) ir motorinius sunkumus, nuo kurių jis pasveiko gydydamas.

Tačiau kitas MRT atskleidė naują naviką, užimantį priekinę cingulinės žievės dalį. Po pakartotinės operacijos, kad ją pašalintų, pacientas buvo įvertintas, diagnozavus jo būklę kaip akinetinį mutizmą.

Akinetinio mutizmo priežastys

Dažniausia akinetinio mutizmo priežastis yra kraujagyslės, nors kai kuriais atvejais toksinų, infekcijų ar degeneracinių procesų poveikis ar nurijimas atsiranda.

Pažeistos struktūros, susijusios su akinetiniu mutizmu, dalyvauja inicijuojant ir palaikant elgesį, taip pat yra motyvacija jį sukelti.

Ką čia turime omenyje motyvacija? Šiame kontekste ji apibrėžiama kaip energija, reikalinga norint pasiekti tai, ko norima, arba išvengti ko nors bauginančio ir paveikiama emocinės būsenos. Tarsi trūktų valios ir žmogus negalėtų pradėti tenkinti savo poreikių, visą laiką būdamas tylus ir tylus.

Štai kodėl šis sutrikimas vadinamas „tuščio proto turėjimu“. Tiesą sakant, „Damasio“ (1999) apibūdina, kad pacientai, atsigavę po akinetinio mutizmo, paklausti, kodėl jie nesikalbėjo, kai sirgo šia liga, teigė, kad „tai nieko tokio neturėjo į galvą“.

Kraujagyslių pažeidimai, sukeliantys šią ligą, sukelia širdies priepuolius:

Priekinė smegenų arterija

Tai pažeidžia priekinę cinguliuotosios žievės dalį ir priekinės skilties dalis. Be to, jis atsiranda ne tik dėl sužalojimų priekinėje cingulinės žievės dalyje, bet ir dėl pažeidimų priekinių sričių jungtyse su subkortikinėmis sritimis.

Norint suprasti šio sutrikimo kilmę, svarbu pažymėti, kad viena iš pagrindinių sričių, gaunančių dopaminą iš mezokortikinės dopamino sistemos, nes gauna informaciją iš gilesnių smegenų sričių, kurios sudaro garsiąją smegenų atlygio sistemą.

Ši sistema yra būtina norint išgyventi motyvuojantį elgesį, pavyzdžiui, rūšies įamžinimas ar maisto ieškojimas. Todėl nenuostabu, kad pažeidus dopamino grandines, vystosi apatijos būsena.

Arterijos, tiekiančios bazinius ganglijus

Smegenų priekinių ir bazinių jungčių pažeidimai izoliuoja frontalines struktūras, tokias kaip kaudato branduolys, globus pallus, putamen ar vidinė kapsulė, kurios yra labai svarbios tam, kad asmuo rastų motyvaciją elgtis.

Smegenų arterijų infarktai

Jie pažeidžia smegenų nugarą ir vermio sritį. Nustatyta, kad smegenėlės gali būti susijusios su tokiomis funkcijomis kaip žodinis sklandumas, darbinė atmintis, emocijos ar užduočių planavimas (įdomu, labai būdinga priekinei skiltinei). Vis dėlto reikia daugiau tyrimų, kad tiksliai žinotume, kaip tai pasireiškia akinetiniu mutizmu.

Paramedžio talamos arterijos

Simptomai

Dažniausi ir išskirtiniai simptomai yra šie:

Hipofonija ir prasta kalba

Jei yra kalba, jos labai trūksta ir jai būdinga hipofonija (mažas balso garsumas) ir žodžių vilkimas. Tarimas ir sintaksė paprastai yra teisingi, jei nepažeista smegenų struktūros, skirtos kalbai.

Ribotas atsakymas

Jie gali suprasti, ko prašoma, bet iš pirmo žvilgsnio tai neatrodo taip, nes kai atsakai, jie to nedaro nuosekliai. Jie dažniausiai reaguoja, kai jų paprašoma pateikti biografinę informaciją, pavyzdžiui, savo vardą ar gimimo datą. Jei tai yra kitokio tipo klausimai, jie nori atsakyti „taip“, „ne“ arba monosilitais.

Išraiškos stoka

Paprastai jie neinicijuoja pokalbių, neužduoda klausimų ir net nepateikia užklausų dėl savo pagrindinių poreikių: valgyti, gerti, eiti į vonios kambarį. Jie neišreiškia to, ko nori, arba atrodo, kad daro ką nors to siekdami.

Iniciatyvos stoka

Dažnai būna, kad jie gali atlikti veiksmus tik tuo atveju, jei kažkas kitas padeda juos inicijuoti. Jie gali naudotis daiktais be jokių problemų, tačiau niekada nepradės judėti savo noru. Pagal pavyzdį, kurį davėme prieš taurę vandens, jei Emilio ištroškęs, jis negeria, kol kas nors kitas neįdeda stiklinės į ranką.

Variklio persekiojimai

Tai reiškia pasikartojančius, beprasmius motorinius veiksmus. Pavyzdžiui, Emilio atveju jis nuolat pirštais sulankstydavo marškinių galą. O tai rodo, kad atliekant judesius nėra problemų, bet norima juos pradėti.

Reakcija į kenksmingus dirgiklius

Kitas išskirtinis simptomas yra tas, kad šie pacientai, susidūrę su kenksmingu stimulu, gali „atsibusti“, tai yra, reaguoti sukrėsdami ir net sakydami žodžius.

Kintančios emocinės būsenos

Emocinės būsenos kiekvienu atveju atrodo skirtingos. Kai kurie turi praktiškai nepastebimą emocinę išraišką, o kiti turi reikšmingų pakitimų, kartais būdingų priekinės smegenų dalies pažeidimams, tokiems kaip impulsyvūs ir netrukdomi emociniai protrūkiai.

Kiti simptomai

- spontaniškų savanoriškų veiksmų nepradėjimas.

- Jie lieka neveiklūs visą dieną (akinezija). Jie elgiasi tik automatiškai.

- Tyla ir gestikuliacijos stoka (pavyzdžiui, jie nenurodo ženklų, rodančių, kad klausote ar suprantate, ką kiti sako).

- Jie paprastai neatsako, jei klausimai yra atviri arba juose yra emocinio ar emocinio turinio.

Tačiau simptomai gali skirtis priklausomai nuo funkcinių trūkumų, kuriuos sukelia kiekviena paveikta smegenų sritis.

Tipai

Atsižvelgiant į tai, kur yra smegenų pažeidimai ir simptomai, kuriuos sukelia smegenys, buvo apibrėžti du akinetinio mutizmo tipai:

Frontalinis akinetinis mutizmas

Tai yra labiausiai paplitusi ir siejama su vienašaliais ar dvišaliais žandikaulio priekinės žandikaulio žievės pažeidimais.

Jei šis pažeidimas yra vienašalis, pacientai paprastai pasveiksta po kelių savaičių, tuo tarpu jei šis pažeidimas yra dvišalis, jis visiškai praranda spontanišką elgesį, kuris nėra grįžtamas. Kartais žala gali patekti ir į papildomą variklio sritį ir sukelti judėjimo trūkumą.

Akinetinis diencephalono ir vidurinės smegenų dalies mutizmas

Tai atsiranda dėl diencephalono, ypač kylančios, aktyvinančios retikulinės sistemos, dalyvavimo. Šis tipas pasižymi mažesniu budrumu nei frontalinio tipo mizizmas, be to, jis skiriasi tuo, kad pacientas turi paralyžuotą žvilgsnį.

Diferencinė diagnozė

Akinetinį mutizmą sunku nustatyti, nes sunku įvertinti, nes pacientams sunku atsakyti į testus, todėl jis turi būti įpareigotas atlikti veiksmingą neuropsichologinį vertinimą. Dėl šios priežasties nesudėtinga supainioti akinetinį mutizmą su kitomis ligomis ar sutrikimais.

Todėl reikia atsargiai nepainioti su:

Vegetatyvinė būsena

Skirtingai nuo akinetinio mutizmo, vegetatyvinėje būsenoje yra vadinamoji vigilinė koma, būsena, kai pacientas negali akimis sekti išorinių regos dirgiklių, net jei jie yra atviri; jie negali išreikšti savęs ar vykdyti paprastų komandų.

Jie išlaiko tam tikrus refleksus, tačiau negali elgtis elgdamiesi, nes jiems reikės apdoroti daugiau žievės smegenų struktūrų, nei jų nepaveikė pacientai, sergantys akinetiniu mutizmu.

Minimaliai sąmoninga būsena

Esant akinetiniam mutizmui, jis nereaguoja dėl sunkios apatijos ir apatijos būsenos, dėl kurios jis negali judėti ar kalbėti savaime; Tačiau skirtingai nuo minimalaus sąmoningumo, jie gali skleisti nuoseklų atsakymą, kai to paragina, ir inicijuoti judėjimą, kai jiems padeda.

Nelaisvės sindromas

Judėjimas nėra sukeliamas galūnių paralyžiaus, kurį sukelia stuburo ir žievės trakto pažeidimai, nepalikdami daugumos pažinimo funkcijų, vertikalių akių judesių ir mirksėjimo (kuriuos jie dažnai naudoja bendravimui).

Afazija

Gali būti sunku atskirti, nes kai kuriais atvejais akinetinis mutizmas ir afazija gali pasireikšti tuo pačiu metu. Pagrindinis skirtumas yra tas, kad iniciatyva ir motyvacija bendrauti išsaugoma fazėse, o pacientams, sergantiems akinetiniu mizizmu, jų nėra.

Abulia

Tai būtų švelnesnio lygio, iškart žemiau akinetinio mutizmo.

Depresija

Reabilitacija

Pagrindinis tikslas yra sumažinti apatiją. Apatijai būdingas gebėjimo užsibrėžti tikslų pakitimas, motyvacijos stoka, iniciatyvos ir spontaniškumo praradimas, emocinis abejingumas.

Paprastai tai taip pat yra susijusi su nepakankamu supratimu apie ligą, o tai labai neigiamai veikia žmogaus gyvenimą ir bendrą jo neuropsichologinį funkcionavimą. Norint sumažinti patenkinamą reabilitaciją, būtina sumažinti šią apatiją ir sustiprinti paciento bendradarbiavimą.

Kiti tikslai yra maksimaliai padidinti jūsų savarankiškumą ir vykdyti kasdienio gyvenimo veiksmus, kuriuos įpratote daryti įprastai.

Veiksniai, į kuriuos reikia atsižvelgti reabilitacijos metu

Neuropsichologinę reabilitaciją sudaro intervencijos strategijų, kuriomis siekiama užtikrinti, kad pacientai ir jų šeimos nariai galėtų sumažinti, įveikti ar valdyti pažinimo deficitą, taikymas.

Tam jis tiesiogiai padės pagerinti pažinimo funkcijų atlikimą kartojant pratimus. Trūkumus galima pašalinti 3 būdais:

• Atkuriant (tiesiogiai treniruojant, atgaunama pažeista funkcija).
• Kompensacija (panaudojant nepažeistus pajėgumus, kad būtų sumažintos nukentėjusiųjų neigiamos pasekmės).
• Pakeitimu (jis naudojamas, kai neįmanoma minėtų dviejų būdų, o žalos pašalinimas turi būti išmokytas paveiktą asmenį valdyti išorinius įrenginius ir signalus, kad šie apribojimai būtų kuo mažesni).

Svarbūs aspektai, į kuriuos reikia atsižvelgti:

• Svarbu kuo greičiau pradėti reabilitaciją.
• Labai svarbu plėtoti tarpdisciplininį darbą, kuriame būtų keli specialistai iš skirtingų sričių.
• Kad neuropsichologinė intervencijos programa būtų efektyvi, joje turi būti hierarchinė užduočių struktūra pagal jų sunkumo lygį, kiekvieną kartą pasiekiant pusiausvyrą tarp paciento sugebėjimų ir užduoties sunkumų.
• Pagrindiniai tikslai, kuriuos reikia pasiekti, bus rūpinimasis savimi, savarankiškumas ir integracija.
• Nepamirškite emocinių aspektų.
• Pritaikykite reabilitaciją taip, kad ji būtų kuo labiau apibendrinama kasdienėse situacijose.
• Jei reikia, pertvarkykite paciento aplinką (vadinamą aplinkos strategijomis).
• Kai esate labiau pažengęs gydymo etape, sukurkite metakognityvines strategijas. Tai yra, bandymas priversti pacientą įgyti vidinių strategijų, leidžiančių jam kontroliuoti savo dėmesį, vengiant blaškytis dėl bet kokio stimulo, suplanuoti užduočių seką, naudoti mnemonines taisykles, tinkamai priimti sprendimus ir pan.

Gydymas

Farmakoterapija

Norėdami sumažinti apatiją, daugiausia dopamino agonistų, tokių kaip levadopa ar bromokriptinas, nes dažnai pažeidžiami dopaminerginiai keliai.

Paciento bendradarbiavimas

Norint pradėti dirbti, būtinas minimalus paciento bendradarbiavimo lygis. Tai gali prasidėti didinant supratimą apie deficitą, o tai reiškia, kad turime priversti žmogų suvokti, kad turi problemų, ir kad jis turi pasistengti pasveikti.

Veikla šeimoje

Vykdykite vertingą šeimai veiklą, kuri gali „pažadinti“ anksčiau išmoktą elgesį.

Tam labai svarbu, kad šeima bendradarbiautų terapijoje, nes būtent jie didžiąją laiko dalį praleidžia su pacientu. Jie turi būti išsilavinę, kad jie tinkamai valdytų aplinką, kurioje gyvena pacientas, struktūrizuodami kasdienio gyvenimo veiklą, kad jiems būtų lengviau.

Tikslinga, kad jie padėtų pacientui inicijuoti veiksmus, bandant juos atlikti motyvuojančiomis užduotimis, ir kad jie prisitaikytų prie paveikto asmens kognityvinio lygio.

Kalbėkitės su šeima ir vykdykite veiklą

Naudinga paklausti šeimos, draugų, ką pacientas mėgdavo daryti anksčiau, kas jį motyvavo, kokius pomėgius turėjo ir pan. Tokiu būdu galime geriau pažinti paveiktą asmenį ir plėtoti terapinę veiklą, kuri jį motyvuoja ir yra maloni.

Suskaidykite veiklą į mažus žingsnius ir pateikite aiškias instrukcijas apie jų vykdymą. Kai tai darote teisingai, po kiekvieno žingsnio visada gausite tiesioginį atsiliepimą. Tikslinga užtikrinti, kad gedimai neįvyktų, kad nebūtų nusivylę.

Keli svarbūs veiklos vykdymo aspektai yra šie:

• Pradėkite treniruotes, susijusias su pagrindinių poreikių tenkinimu, tokiais kaip valgymas, gėrimas ar ėjimas į tualetą, kad kuo greičiau padidintumėte paciento savarankiškumą.
• Pacientas labiau reaguoja ar elgiasi bet kokiu elgesiu, jei jam suteikiama galimybė pasirinkti dvi alternatyvas.
• Geriau duoti jam aiškius ir tvirtus įsakymus.
• Neužpildykite žmogaus veikla, nes ji gali pavargti, todėl apatija ir nuovargis yra labai dažni painiavos.

Emocinis palaikymas iš šeimos

Viena iš metodų yra užpakalinis grandinių sujungimas. Tai yra užduoties suskaidymas į etapus ir paciento paprašymas atlikti paskutinį žingsnį. Norėdami tai padaryti, pirmiausia atliekama visa užduotis (pavyzdžiui, valyti dantis), paimant paciento ranką ir atliekant visus judesius.

Tada užduotis pakartojama padedant, tačiau paskutinį veiksmą turi atlikti pats pacientas (išdžiovinti burną). Paskatinkite jį tai padaryti „dabar jūs turite išdžiovinti burną rankšluosčiu, ateikite“ ir sustiprinkite jį, kai jis tai daro.

Tada užduotis kartojama tol, kol pacientas gali be dantų valyti dantis. Nustatyta, kad ši technika yra labai naudinga pacientams, turintiems motyvacijos problemų.

Užduoties analizė

Tai susideda iš užduoties padalijimo į mažus nuoseklius veiksmus ir jų surašymą į sąrašą. Tai leidžia jums patikrinti, ar kiekviena byla yra baigta. Ši technika leidžia daug lengviau pradėti, baigti ir sekti veiklą.

Be to, tai sumažina nuovargį, taigi sunaudojama mažiau energijos, nes pacientui nereikia planuoti, organizuoti ir atsiminti veiksmų, reikalingų tikslui pasiekti. Labai naudinga susikurti kasdienę veiklą, kuri turi būti atliekama kasdien, nes jei ji pakartojama nuosekliai, tai gali tapti automatiniais įpročiais.

Antrame etape parengiama kita strategija, skirta padidinti norimo, bet nedažno elgesio dažnumą, atlyginti už jų atlikimą už labai malonias pasekmes pacientui.

Norėdami tai padaryti, reikia sudaryti sąrašą su tuo, kas, kaip žinoma, pacientui patinka, ir kitą sąrašą, kuriame nurodoma, ko jis turėtų padaryti, kad jį pasiektų. Norėdami sužinoti, ar tai naudinga pacientui (nes tai dažniausiai užbaigia šeima), pacientas turi įvertinti kiekvieną sąrašo tašką nuo 1 iki 10 pagal sunkumo laipsnį arba pagal jo teikiamą malonumo laipsnį.

Kiti svarbūs punktai

• Parodykite šeimai ir pacientui pažangą, kad ir koks menkas jis būtų.
• Pacientas turėtų jausti, kad po truputį jo gyvenimas normalizuojasi: gera turėti rutiną, tačiau nebūtina užsidaryti namuose. Lankytis draugams ir bandyti nuvežti jį į tas vietas, kur jis anksčiau vykdavo, yra kažkas teigiamo.

Nuorodos

1. Álvaro Bilbao ir José Luis Díaz. (2008). Valstybinis smegenų pažeidimo dėmesio centras. Ceadac, I. Žmonių, kuriems pažeistos smegenys, pažinimo ir elgesio valdymo vadovas. Vadovas specialistams, dirbantiems reabilitavus žmones su smegenų pažeidimais: „Imserso“.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsichologija. Per klinikinius atvejus. Madridas: Medicina-Panamericana.
3. Carrión, JL (2006). Smegenų sužalojimas: vadovas šeimoms ir terapeutams: „Delta“.
4. Damasio, AR (1999). Kas atsitinka: Kūnas ir emocijos kuriant sąmonę. Niujorkas: Harcourt.
5. Godefroy, O. (2013). Elgesio ir kognityvinė insulto neurologija: Cambridge University Press.
6. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Neuropsichologinė apatijos reabilitacija. II tarptautinis neuropsichologijos kongresas internete. 2003 m. Gegužės 3 d.
7. Martelli, MF (2000). Elgesio protokolas, skirtas padidinti iniciaciją, mažinti adinamiją. Reabilitacijos psichologijos naujienos, 27 (2) 12–13.