EPIKRIZĖ: KAM JI SKIRTA, KAIP JI DAROMA IR PAVYZDYS - VAISTAS - 2025

Vìliausiai krizė yra klinikinė, pilnas ir išsamus apibendrinimas, vyko į anksčiau ligoninėje asmens išėjimo. Šioje santraukoje pateikiama informacija apie hospitalizacijos procesą nuo ligos pradžios iki jos sprendimo. Tai yra medicininės iškrovos ataskaitos atitikmuo.

Užrašyti epikrizą ligoninės išrašymo metu yra gydantis gydytojas. Ši atsakomybė gali būti deleguota tik tiems specialistams, kurie palaikė ryšį su pacientu.

Paciento ligos istorijoje yra visa informacija apie dabartinę ir praeities asmens sveikatos būklę. Ligoninėje šis dokumentas yra naudingas žinant konsultacijos ar priėmimo priežastį ir klinikinio vaizdo raidą. Epikrizė sintezuoja klinikinę istoriją remdamasi ten esančiais svarbiausiais duomenimis.

Kaip ir bet kuris medicininis įrašas, epikrizė yra teisinga, teisėta ir konfidenciali. Dėl jos svarbos pacientui ji turi būti aiški, nuosekli, patikima ir patikrinama. Tai įrankis, leidžiantis gauti tolesnius medicininius nurodymus, pagrįstus naujausiais ir atnaujintais duomenimis.

Nors epikrizė gerbia duomenų turinį ir seką, rašymo formatai ir stilius skiriasi.

Kam tai?

Tinkamai atlikta epikrizė turi daug privalumų. Epikrizės naudingumas yra susijęs su kiekvieno žmogaus teise žinoti savo sveikatos būklę ir procedūras, kurių imamasi siekiant pagerinti ar išgydyti. Išrašydamas iš ligoninės, pacientas turi teisę gauti medicininę išvadą.

- Pateikia pacientui duomenis apie jų ligą ir gydymo būdus, kad būtų galima juos išgydyti ar pagerinti.

- Informacijos šaltinis, kad kiti gydytojai žinotų asmens patologinę istoriją, taip pat ankstesnį gydymą.

- Tai naudinga priemonė nustatant ieškinius ar ieškinius dėl netinkamo (teisinio) elgesio.

- Pateikiami ambulatorinio gydymo ir sveikatos palaikymo pasiūlymai ir rekomendacijos.

charakteristikos

- Tai turi būti objektyvu. Epikrizės turinys yra pagrįstas ligos istorijoje pateiktais medicininiais įrašais. Jame neturi būti melagingos informacijos arba papildyti turiniu kituose dokumentuose.

- Aiškus poveikis. Nepaisant medicininės kalbos, turinį turėtų būti lengva suprasti ir suprasti.

- Nuoseklus. Rašytinė ligos įvykių seka turi būti susijusi su tikrove, atsižvelgiant į evoliuciją ir chronologiją.

- Tiesa. Epikrizės duomenys turi sutapti su tuo, ką nurodė pacientas, ir atliktais įrašais. Gydytojų nuomonė ir jų rašytinis įvertinimas taip pat turi būti pateikti be pakeitimų.

- Medicininis-juridinis dokumentas. Tiek istorija, tiek epikrizė yra kiekvieno paciento medicininio veiksmo palaikymas. Atliekant bet kokį teisinį veiksmą, pavyzdžiui, ieškinį, bus atsižvelgiama į šiuose dokumentuose esančią informaciją.

Kaip tai daroma?

Epikrizė turi būti pagrįsta medicinos istorijos duomenimis. Turinys turi tiksliai atspindėti dokumente pateiktus duomenis, taigi ir jo objektyvumą; todėl jis nepriima pakeitimų ar modifikacijų. Išrašo medicininės ataskaitos parengimas atitinka gydantį gydytoją.

Bendri duomenys

Dokumentas turi būti parengtas tokiu formatu, kuriuo nustatoma gydymo įstaiga. Epikrizės struktūroje turi būti teisingas paciento identifikavimas, nurodant vardą, pavardę, lytį, amžių, asmens tapatybės kortelę ir gyvenamosios vietos adresą. Svarbu įrašyti iškrovimo datą.

Klinikos istorija

- konsultacijos priežastis ir ligos santrauka.

- Laikina diagnozė, su kuria jis buvo paguldytas į sveikatos centrą.

- hospitalizacijos laikas, nurodant tikslią paguldymo ir išleidimo datą

Evoliucija

Tai apibendrintai paaiškina ligos eigą hospitalizacijos metu.

- Klinikinė paciento būklė hospitalizacijos metu.

- Papildomų medicininių tyrimų, tokių kaip laboratoriniai, vaizdai ir specialūs testai, rezultatai.

- Diagnozių pokyčiai dėl papildomų įvertinimų ar testo rezultatų.

- komplikacijos hospitalizacijos laikotarpiu.

- Nustatytos kitos ligos ar klinikinės būklės, kitokios nei tos, kurios motyvavo priėmimą

Gydymas

Tai apima gautą gydymą, atsižvelgiant į medicinos priežiūrą ir vartojamus vaistus; šis gydymas gali būti farmakologinis ir nefarmakologinis.

Įtraukiamos ir kitos procedūros, tokios kaip atliekami išgydymai ir nedidelės operacijos. Operacijų atveju reikia nurodyti atliktos intervencijos tipą.

Išvados

Tai apima medicininį sprendimą ar išvadas po hospitalizacijos. Tai nustato galutinį paciento sveikatos būklės rezultatą:

- Visiškas išgydymas.

- dalinis gydymas.

- Klinikinio vaizdo išlikimas arba jo laikymas lėtiniu procesu.

- Prognozė, jei nepagerėja, ar tai lėtinė liga.

rekomendacijas

- Farmakologinis, parodantis laikinus ar nuolatinius vaistus, kuriuos reikia vartoti.

- nefarmakologinis. Dietos, fizinio aktyvumo rekomendacijos, poilsio režimas.

- Vėlesnės medicininės konsultacijos, atsakingos už gydantį gydytoją ar tarnybą. Tai daroma norint patikrinti sveikatos būklę po iškrovimo.

- Kreipimasis į specialistus, kuris įvyksta dėl ligų, diagnozuotų hospitalizacijos laikotarpiu.

- Kineziterapija ir reabilitacija, jei to reikia.

- Laikina ar nuolatinė negalia. Išvada, atitinkanti fizines ar psichines ligos pasekmes.

Ataskaitos pabaigoje turi būti nurodytas gydantis gydytojas, jo autografo parašas ir atitinkami duomenys apie jo profesinę kvalifikaciją. Institucijos vadovybės antspaudas ir parašas patvirtins parengtą ataskaitą.

Pavyzdys

SCDJ ligoninė

Epikrizė

Pacientas: Juanas Pérezas

Amžius: 40 metų

ID: 18181818

Data: 2018-06-16

Adresas: Pagrindinė gatvė # 12. Independencia Avenue. Kilmės miestas.

Medicinos santrauka

Konsultacijos priežastis: pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, šiluminis pakilimas.

Dabartinė liga: 40 metų vyras pacientas, kuris konsultavosi dėl 3 dienų ligos, kuriai būdingas stiprus pilvo skausmas epigastriume, per kelias valandas spinduliuojantis į dešinę žandikaulio odą, iš pradžių lydimas pykinimo ir vėmimo bei kylant. terminis nebuvo įvertintas kiekybiškai, todėl jis nuvyko į šį centrą.

Laikina priėmimo diagnozė

1- ūmus chirurginis pilvas.

2 - ūmus apendicitas.

Priėmimo data: 2018-06-14

Išleidimo data: 2018-06-16

Ligoninės dienos: 3

Evoliucija

Pacientas, kuriam po priėmimo pasireiškė nuolatiniai simptomai. Nurodoma absoliuti dieta, hidratacija, paraklininiai tyrimai ir įvertinimas chirurgijos būdu. Laboratorijos padarė išvadą, kad leukocitozė yra 18 000 x mm3, o nukrypimas dešinėje.

Chirurginis įvertinimas patvirtina ūminio apendicito diagnozę, kuriai atlikti reikalingas skubus priešoperacinis įvertinimas ir operacija.

Pooperacinis be komplikacijų. Širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimai rodo aukštą kraujospūdį, kuris išliko iki vakar, vertinant antihipertenzinius vaistus.

Šiandien yra klinikinio vaizdo pagerinimas, todėl nusprendžiama jo išmetimas.

Gydymas

Chirurginė: apendektomija McBourney technika.

Farmakologinis: Antibiotikų terapija, hipertenzinė, hidratacija + skrandžio apsauga.

išvada

Pacientas, kurio klinikinė būklė pagerėjo atlikus intervenciją, be komplikacijų tiesioginiu pooperaciniu laikotarpiu. Toleruoja maistą. Reikėtų kuo greičiau pereiti prie širdies kontrolės.

Išmetimo diagnozė

1- Neatidėliotinas pooperacinis apendektomijos laikotarpis.

2 - Arterinė hipertenzija.

rekomendacijas

- gydymas antibiotikais 7 dienas. Analgetikai tik esant skausmui.

- Minkšta dieta iki medicininės kontrolės. Kasdien gydant operacinę žaizdą.

- Fizinis poilsis 1 mėnesį.

- Medicininė kontrolė per 10 dienų.

- Norėdami kontroliuoti kraujospūdį, eikite į vidaus ligų ar kardiologijos konsultaciją.

Gydantis gydytojas

Tvarkaraštis 20202020

Kortelė Nr. 131313

Sveikatos registracija 2323

Nuorodos

1. Sokolovas, IE; Polosova, TA (antroji). Epikrizė. Atkurta iš bigmed.info
2. Vikipedija (paskutinis rev. 2018 m.). Medicinos istorija. Atkurta iš en.wikipedia.org
3. Lobzin, J. V. (2000). Epikrizė. Atkurta iš en.medicine-guidebook.com
4. Goldbergas, C (2015). Dabartinės ligos istorija (HPI). Atgauta iš meded.ucsd.edu
5. (sf). Išskyrimo epikrizė, ligos istorija. Atkurta iš acikgunluk.net