ARTIMAS RENGINYS: CHARAKTERISTIKOS IR PAVYZDŽIAI - VAISTAS - 2025

Netoli praleisti įvykis , taip pat vadinama netoli praleisti arba šalia Panele, yra bet koks veiksmas, kuris galėjo kilęs neigiamą įvykį, bet kuris, laimei ar dėl to, kad laiku įsikišti, neįvyko. Kai kuriose literatūrose taip pat laikoma, kad medicininė klaida, kuri egzistavo, tačiau nebuvo nustatyta, yra beveik nesėkmė, todėl apie ją nėra duomenų.

Identifikavus ir išanalizavus beveik nepavykusias problemas, galima nustatyti, kur yra galimi priežiūros sistemos trūkumai ir stipriosios pusės, nes kai kuriais tos sistemos elementais pavyko nustatyti ir sustabdyti nepageidaujamą įvykį.

Savo ruožtu, nepalankus įvykis yra ta žala, kurią pacientas patyrė medicininės priežiūros proceso metu, dėl kurios pailgėjo hospitalizacija ir (arba) kai kurie negalios išrašymo metu.

Sąvokos „nepageidaujami įvykiai ir beveik nesėkmės“ paprastai vartojamos sveikatos priežiūros kokybės kontrolės sistemose, siekiant išspręsti pacientų saugos problemas ir valdyti ligoninės riziką.

Pagrindinės funkcijos

Sveikatos srityje labai svarbu užregistruoti beveik nepavykusias problemas, atsižvelgiant į priežiūros kokybės ir pacientų saugumo paieškas. Labiausiai susijusios artimiausio įvykio įvykio charakteristikos yra šios:

- Netikėtas įvykis gali pakenkti pacientui.

- Aptinkamas prieš įvykstant neigiamam įvykiui, jis leidžia sveikatos sistemai nustatyti jo stiprumą.

- Kai kurie tyrimai rodo, kad beveik nepataikomi įvykiai gali būti dviejų tipų: įvykiai, kurie aptinkami prieš pasiekiant pacientą, ir tie, kurie aptinkami iki paciento, bet nesukelia žalos.

- Įvykio pasikartojimas reiškia didelę neigiamų pasekmių tikimybę, o tai rodo, kad administracinėje sveikatos kontrolėje yra veikimo klaidų.

- Šio tipo įvykiai yra statistiškai dažnesni nei nepageidaujami reiškiniai, nors dažniausiai jie nėra registruojami.

- Įtakojantys veiksniai ar elementai tokio tipo įvykiuose yra šie: žmogaus klaidų galimybė, gydymo ar procedūros sudėtingumas ir sveikatos sistemos trūkumai.

Žmogiška klaida

Kalbant apie žmogaus klaidas sveikatos srityje, ji laikoma labai dominančiu aspektu, nes, nors sveikatos specialistai yra vieni kvalifikuotų ir atsidavusių, jie dirba sistemose, turinčiose trūkumų.

Iš to išplaukia, kad gyvybiškai svarbu kontroliuoti paciento riziką ir registruoti sistemos gedimus.

Sudėtingumas nėra veiksmingumo sinonimas

Sistema turėtų būti suprojektuota taip, kad būtų lengva padaryti teisingus veiksmus ir sunku suklysti. Tačiau tai nereiškia, kad ji būtinai turi būti sudėtinga, nes kuo sudėtingesnė sistema, sisteminiu požiūriu, tuo labiau linkę į klaidų atsiradimą.

Sveikatos priežiūros sistema, kurioje sumažinamas atliktinų veiksmų skaičius ir kuri kontroliuoja kintamuosius bei aiškius veiksmus, padės išvengti trūkumų, kurie gali būti latentiniai.

Kiekvieną beveik bet kokio įvykio registraciją bet kurioje sistemoje turėtų būti privaloma, nors dažnai to nepaisoma. Ši situacija reiškia, kad tiriamos sistemos trūkumų negalima aptikti, ir ši padėtis tampa kitu galimu neigiamu įvykiu.

Artimųjų įvykių pavyzdžiai

Kaip paaiškinta aukščiau, kai kuriuose tiriamuosiuose dalykuose įvykio pasibaigimo įvykiai suskirstomi į du tipus: tuos, kurie aptinkami prieš pasiekiant pacientą, ir tuos, kurie aptinkami iki paciento, bet nesukelia žalos.

Remiantis tuo, tai, kas aptinkama prieš pasiekiant pacientą, gali atsirasti dėl pačios sistemos ir organizacijos suplanuotos kontrolės stipriosios pusės arba dėl neplanuotų intervencijų (atsitiktinumo).

1 atvejis

Laikoma, kad pacientas paguldytas į ligoninę ir paguldytas į bendrą kambarį.

Prižiūrima slaugytoja skiria administruoti gydančiojo gydytojo paskirtus vaistus, tačiau netyčia duoda tabletes kitam kambaryje esančiam pacientui.

Kitas pacientas pripažįsta, kad tai nėra jų vaistai, jų nevartoja ir įspėja slaugytoją, kad vaistus būtų galima skirti tinkamam pacientui.

Tokia padėtis reiškia didelę žalą, nes pažinimo sutrikęs ar mažiau sąmoningas pacientas galėjo vartoti netinkamus vaistus.

2 atvejis

Asmuo, atsakingas už ligoninės vaistinę, išrašydamas paciento vaistus, sistemoje pastebi, kad pacientas šiuo metu vartoja kitą vaistą, susijusį su žinoma kontraindikacija.

Nusprendžiate kreiptis į prižiūrintį gydytoją, praneškite jam, kad vienas iš budinčių gydytojų išrašė kontraindikuotinų vaistų, ir paprašykite patvirtinti prašymą panaikinti.

Gydytojas sutinka su kriterijais ir toliau atšaukia receptą, nes nepageidaujamas reiškinys neįvyksta, atsižvelgiant į kontrolę, atliktą pagal ankstesnius įrašus paciento vaistų sistemoje.

3 atvejis

Į greitosios pagalbos skyrių pacientas ateina be sąmonės, be artimųjų ar bendražygių. Prižiūrint nusprendžiama skirti vaistą, kuriam, kaip įdomu, ji yra alergiška.

Vienas iš gydytojų rezidentų pastebi ir nedelsdamas taiko alergiją mažinančius vaistus. Tai duoda naudos nepadarydamas žalos pacientui ar paveikdamas kitą jo pasveikimą.

Daugelis šių įvykių nėra užfiksuoti, juos sumenkinant. Teisingas pranešimas apie beveik nesėkmingus įvykius ir jų kontrolė leidžia išvengti nepageidaujamų reiškinių, atsirandančių pacientų priežiūros metu.

Susidomėjimo temos

„Sentinel“ renginys.

Nuorodos

1. Sveikatos priežiūros tyrimų ir kokybės agentūra (2017) ._ Nepageidaujami įvykiai, beveik nevykę atvejai ir klaidos. Paimta iš psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Gebėjimas ugdyti bakalauro studijų studentus identifikuoti ir pranešti apie nepageidaujamus reiškinius. Medicininis išsilavinimas Paimta iš: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Artimos misijos ir jų svarba gerinant pacientų saugą. Irano visuomenės sveikatos žurnalas. Paimta iš ncbi.nlm.nih.gov
4. Nacionalinė saugos taryba. Pranešimas apie beveik praleistas vietas. Paimta iš saugos ir sveikatos tinklalapio
5. Ligoninės medicinos draugija (2006). Netoli Misses. Paimta iš the-hospitalist.org