„SENTINEL“ RENGINYS: CHARAKTERISTIKOS IR PAVYZDŽIAI - VAISTAS - 2025

Sentinel įvykis yra bet netikėtai situacija, nesusijusi su natūralios ligos eiga, tai kelia fizinį vientisumą, sveikatos ir net iš rizikos paciento gyvenimą. „Sentinel“ įvykiai paprastai yra susiję su sveikatos priežiūros personalo veikla.

Šie įvykiai daugeliu atvejų yra susiję su žmonių ar įrangos klaidomis sveikatos priežiūros proceso metu. Teisingo kontrolinių įvykių identifikavimo svarba yra ta, kad jų neįmanoma išvengti įgyvendinant teisingus veiksmų protokolus. Tikslas yra, kad jūsų rodiklis artėtų prie nulio.

Kontrolinis sąrašas, leidžiantis išvengti kontrolinių įvykių operacijos metu

„Sentinel“ renginiai turi etinę ir teisinę reikšmę darbuotojams ir institucijai. Nors už visų medicininių veiksmų atlikimą yra atsakinga individualiai, įstaigos privalo garantuoti pacientų saugumą. Tam jie kiekvienu atveju įgyvendina veiksmų protokolus ir tinkamas priežiūros priemones.

Pagrindinės funkcijos

Kad neigiamas įvykis būtų laikomas kontroliniu įvykiu, jis turi atitikti dvi pagrindines savybes:

- Padarykite žalą ar kelkite pavojų paciento sveikatai ar gyvybei.

- Būti susijęs su procedūra sveikatos priežiūros proceso metu, net jei tai nėra pati medicininė procedūra.

Šia prasme pirmasis punktas yra labai svarbus, nes bet kokia klaida pacientų priežiūros metu yra klasifikuojama kaip kontrolinis įvykis, kad ir koks nereikšmingas, ir tai nėra teisinga.

Padaroma žala arba pacientui kyla pavojus

Paimkite laboratorijos padėjėjo atvejį, kuris ketina paimti kraujo mėginį ir negalintis to padaryti atlikdamas pirmąją punkciją, todėl reikia bandyti dar du kartus.

Be abejo, tai sukelia nepatogumų pacientui, tačiau jokiu būdu nepavojinga jo sveikatai ar gyvybei, todėl to negalima priskirti prie kontrolinio įvykio.

Priešingai, pažvelkime į atvejį, kai pacientui buvo išrašyti 3 vienetai heparino, o vietoj jo buvo sušvirkšti 3 vienetai insulino, nes buteliai buvo sumaišyti.

Tokiu atveju insulino vartojimas gali sukelti hipoglikemiją pacientams, kuriems nėra cukrinio diabeto, ir gali sukelti mirtį. Todėl tai yra kontrolinis įvykis.

Susijęs su veiksmu, kuris atliekamas rūpinantis paciento sveikata

Jei pacientas iškrenta iš lovos namuose, gavęs nurodytą vaistą, tai yra nepalankus įvykis, tačiau jei kritimas įvyksta nuo neštuvų judant prie rentgeno stalo, tai yra kontrolinis įvykis.

Kaip matyti, abiem atvejais tai buvo kritimas ir nė vienu iš šių įvykių nebuvo pats medicininis veiksmas (injekcija, operacija, tyrimas ir kt.). Tačiau antruoju atveju tai yra kontrolinis įvykis, nes jis įvyko perkeliant sveikatos priežiūros įstaigą atlikti su sveikata susijusį tyrimą.

Kadangi kritimas gali pakenkti paciento sveikatai ir gyvybei, antrasis kritimas atitinka dvi sąlygas, kad būtų laikomas kontroliniu įvykiu.

Skirtumas tarp kontrolinio ir nepageidaujamo įvykio

„Sentinel“ įvykiai yra būdingi medicininės intervencijos metu ir priklauso nuo medicininės aplinkos sąlygų ir sveikatos priežiūros personalo veiklos.

Kita vertus, nepageidaujami reiškiniai turi kintamųjų, susijusių su pacientu ir jo reakcija (biologinius kintamuosius), taip pat su aplinkos elementais, kurių sveikatos personalas negali kontroliuoti.

Dažniausiai pasitaikantys kontroliniai įvykiai

Kaip jau minėta, kontroliniai įvykiai yra susiję su žmogiška klaida ar technine gedimu vykdant veiksmą, tiesiogiai ar netiesiogiai susijusį su sveikatos priežiūra.

Nors kai kuriuos kontrolinius įvykius galima priskirti prie netinkamo medicinos elgesio, kiti negali. Dėl šios priežasties abu terminai kartais yra painiojami, kai iš tikrųjų tam tikru momentu jie sutampa, tačiau jie nėra tie patys.

Tarp dažniausiai pasitaikančių kontrolinių įvykių yra šie:

- Pacientų kritimas.

- Sužeidimai, atsirandantys dėl įrangos gedimo.

- Operacijos netinkamoje vietoje.

- Klaidingų procedūrų atlikimas.

- Dėl bet kokių aplinkybių vėluojama pradėti gydymą.

- sumaištis skiriant vaistą.

- Kraujo produktų, skirtų kitam pacientui, skyrimas.

- Kontraindikuotinų vaistų indikacija ir (arba) vartojimas.

Šis sąrašas yra ilgas ir gali būti dar išplėstas, apimantis platų medicininių ir paramedicininių veiksmų spektrą. Štai kodėl kontrolinių įvykių stebėjimas ir kontrolė yra tokie svarbūs.

Taip pat nepaprastai svarbu kurti protokolus, kuriais siekiama išvengti žmonių klaidų ir įrangos gedimų. Tikslas yra tas, kad kontrolinių renginių rezultatai būtų artimi nuliui.

Pavyzdžiai

Keli kontrolinių įvykių pavyzdžiai:

- Pacientas buvo supjaustytas laisvu vežimėlio lapu.

- Vietoj kairiosios buvo operuota dešinė akis

- Kai buvo nurodyta kontroliuoti žalą, buvo bandoma atlikti visą traumos operaciją.

- Pacientas, sergantis apendicitu, operuojamas 24 valandas po priėmimo, nes anksčiau nebuvo medžiagų ar personalo, kuris atliktų operaciją, nors buvo nurodyta kuo greičiau tai atlikti.

- Pacientas, vartojantis insuliną, o ne hepariną.

- Gali būti, kad atvyks du rutuliniai koncentratai: A - 1 pacientui ir B - 2 pacientui. Bet kai jie turi būti dedami, patikra nepavyksta ir kiekvienas pacientas gauna rutulinį koncentratą, kuris atitiko kitą.

- Pacientas, žinomas kaip alergiškas penicilinui, gauna šio antibiotiko dozę.

Pusiau nesėkmė

Galiausiai svarbu paminėti beveik trūkumus. Tai yra ne kas kita, kaip galimi kontroliniai įvykiai, kurių buvo išvengta, nes tinkamai veikė stebėjimo ir kontrolės protokolai.

Kaip pavyzdys pateikiami du dažniausiai minimi kontroliniai įvykiai, minėti anksčiau. Gali būti, kad kraujo produktai turėjo būti skiriami netinkamam pacientui; kadangi perpylimo numerį turi pasirašyti gydytojas, slaugytoja ir bioanalitikas, vienas iš atsakingų asmenų pastebėjo ir ištaisė klaidą.

Tą patį galima pritaikyti ir dėl neteisingų akių operacijų; Šiuo atveju manyta, kad bus operuota dešinė akis, tačiau šveitimo slaugytojos ir anesteziologo kontroliniame sąraše nustatyta, kad planinė operacija buvo skirta kairei akiai, taigi buvo išvengta rimtos klaidos.

Abiem atvejais įvykiai klasifikuojami kaip beveik nesėkmės, atsižvelgiant į tai, kad dėl teisingo kontrolės priemonių vykdymo tai buvo nutrauktas kontrolinis įvykis.

Nuorodos

1. Įspėjimas, SE (2008). Elgesys, kenkiantis saugos kultūrai. Įspėjimas apie „Sentinel“ įvykį (40).
2. Įspėjimas, SE (2006). Vaistų suderinimo naudojimas siekiant išvengti klaidų. Žurnalas apie kokybę ir pacientų saugą, 32 (4), 230–232.
3. Bakeris, EL (1989). „Sentinel“ pranešimų apie profesinę riziką įvykių sistema (SENSOR): koncepcija. Amerikos visuomenės sveikatos žurnalas, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). „Sentinel“ įvykis: neteisingos vietos operacija. „PeriAnesthesia Nursing“ žurnalas, 17 (6), 420–422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Venkite netinkamos operacijos vietoje: sisteminė apžvalga. Nugara, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, ir Barach, P. (2006). Klaidingos pusės / netinkamos vietos, netinkamos procedūros ir netinkamo paciento neigiami reiškiniai: ar jų galima išvengti ?. Operacijų archyvas, 141 (9), 931–939.
7. Seiden, SC, ir Barach, P. (2006). Klaidingos pusės / netinkamos vietos, netinkamos procedūros ir netinkamo paciento neigiami reiškiniai: ar jų galima išvengti ?. Operacijų archyvas, 141 (9), 931–939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Anatominio žymėjimo formos naudojimas kaip alternatyva Visuotiniam protokolui užkirsti kelią neteisingoms vietoms, neteisingai procedūrai ir neteisingai asmens chirurgijai. „American Journal of Surgery“, 200 (6), 803–809.