KLINIKINIAI DUOMENYS: CHARAKTERISTIKOS, KOMPONENTAI, SVARBA, PAVYZDYS - VAISTAS - 2025

Klinikinė įrašas yra juridinis ir konfidencialus dokumentas, kuriame paciento duomenys įrašomi duomenys, būtini nustatyti diagnozes, paskirs gydymą ir planuoja slaugos, jei reikia.

Kai kuriuose sveikatos centruose ir, atsižvelgiant į šalis, klinikiniai duomenys laikomi lygiaverčiais paciento medicinos įrašams. Kai jie laikomi skirtingais, byloje yra ligos istorija.

Tinkamas minėtoje byloje esančios informacijos tvarkymas suteikia teisinę apsaugą pacientui, sveikatos priežiūros specialistams, dirbantiems pacientų priežiūros srityje, ir įstaigai. Labai naudinga remti mokymo programas, be kita ko, atliekant klinikinius ir statistinius tyrimus.

Klinikinis įrašas yra paciento sveikatos būklės istorija, tai yra rašytinis instrumentas, kuriame yra antecedentai, paraklinikiniai egzaminai, laboratoriniai tyrimai, diagnozės, prognozės, gydymas ir paciento reakcija į minėtą gydymą.

Jame įrašomi sveikatos komandai reikalingi duomenys. Tai apima visas pažymas apie pažangą, tarpusavio konsultacijas, nuorodas, hospitalizacijos epizodus, operacijas ir kt., Tai yra, chronologinę paciento sveikatos būklės įrašą.

Paprastai klinikinė byla atidaroma, kai pacientas eina į valstybinę ar privačią medicinos įstaigą prašyti tam tikros rūšies medicinos pagalbos. Kai kuriose šalyse, kuriose teikiamos visuomenės sveikatos paslaugos, yra nustatyti medicinos įrašų registravimo ir tvarkymo reglamentai.

Kai kuriose gydymo įstaigose ambulatorinėms konsultacijoms medicininė byla atidaroma ne konsultacijos dieną, bet dienomis prieš ją, kad būtų galima gauti visus paciento asmeninius duomenis ir jų skaičių. identifikacija prie bylos. Šiuo metu daugelis institucijų naudoja suskaitmenintus įrašus.

Klinikinės apskaitos ypatybės

Tai yra konfidencialus dokumentas, jame esanti informacija turi būti tvarkoma savo nuožiūra ir laikantis medicininės deontologijos kodeksų. Klinikinis įrašas priklauso įstaigai arba medicinos paslaugų teikėjui. Tačiau pacientas turi teises į informaciją, kad apsaugotų savo sveikatą.

Visuose medicinos dokumentuose turi būti tiksli informacija apie pacientą. Visuose byloje esančiuose užrašų lapuose ar pranešimuose turi būti nurodytas paciento vardas, pavardė, kiekvienos procedūros data ir laikas bei ją parengusio asmens vardas, pavardė ir autografas arba skaitmeninis parašas.

Tai turi būti tikras paciento ligos eigos atspindys, jo duomenys negali būti keičiami ar klastojami. Kalba turi būti tiksli, techninė ir, kiek įmanoma, joje nėra santrumpų ar akronimų, ji turi būti įskaitoma ranka, be pakeitimų ar trinimų, ir turi būti geros būklės.

Kai kuriose šalyse galioja klinikinių įrašų tvarkymo taisyklės, o valstybinės ir privačios įstaigos privalo saugoti klinikinius įrašus mažiausiai penkerius metus nuo paskutinės registruotos konsultacijos.

Apibendrinant galima išvardyti bendrąsias klinikinių duomenų charakteristikas:

-Nebuvo nustatyta.

-Konfidenciali.

-Draudimas (naudotis galės tik įgalioti sveikatos priežiūros darbuotojai).

- Prieinamas (tuo metu, kai to reikia).

-Neperduodama.

-Pakartojamas.

-Tiesa.

-Jo turinys turi būti tikslus ir tikslus.

-Pasinaudokite techniniu griežtumu.

-Visiškai.

- Tai turi apimti bet kurio gydytojo ar sveikatos priežiūros personalo, dalyvaujančio pacientų priežiūroje ir medicininiame valdyme, tapatybę. Vardas, pavardė, ranka arba skaitmeninis parašas ir profesinis ID.

Komponentai

Priekinis lapas: duomenys sveikatos centro identifikavimui, įskaitant tipą, pavadinimą ir adresą. Paciento kambario pavadinimas, lytis, amžius ir adresas bei kiti duomenys, kurių gali prireikti, ypač tų, kuriuos reikalauja sveikatos taisyklės.

- Išsami klinikinė istorija.

-Pastabos apie evoliuciją.

- Laboratorijos ir kabineto rezultatai.

-Registracijos kortelė.

- Ligoninėje: priėmimo dokumentas, pažyma apie pažangą ir išrašymas, pirminis skubios pagalbos pranešimas, jei pacientą priėmė skubios pagalbos tarnyba, stebėjimo pažymos, priešoperacinės ir pooperacinės pažymos, jei tai yra atvejis.

-Referencinis raštas ir (arba) perdavimas.

-Konsultacijos ir nuorodos.

-Socialiniai darbo lapai.

Kiti dokumentai: informuotas sutikimas. Slaugos lapas. Medicininių indikacijų lapas.

Medicinos istorija

Medicinos istoriją turi užpildyti gydantis gydytojas ir ją sudaro:

-Tardymas: asmens tapatybės kortelė, šeimos istorija ir paveldimos būklės, asmeninės patologinės istorijos (įskaitant priklausomybes, jei tokių yra) ir nepatologinės, ligos ar esamos ligos (įskaitant rūkymą, alkoholio vartojimą ir kt.) Ir apklausa naudojant prietaisus ir sistemas kūniškas.

-Fizinis tyrinėjimas. Privalote turėti bent šiuos įpročius (atletiški, sėslūs ir kt.), Gyvybinius požymius (pulsą, kūno temperatūrą, kraujospūdį, širdies ritmą ir kvėpavimo dažnį), galvą, kaklą, krūtinę, pilvą, galūnių duomenis (viršutinė ir apatinė) ir lytiniai organai.

- Ankstesnių ir dabartinių tyrimų rezultatai.

- Anksčiau naudotas gydymas ar terapija ir jų rezultatai.

-Diagnostika.

- gydymas ir medicininės indikacijos; narkotikų atveju, nurodant bent: dozę, būdą ir periodiškumą.

-Pastabos apie evoliuciją, kurias privalo parašyti atsakingas gydytojas kiekvienoje ambulatorinėje konsultacijoje.

Svarba

Klinikinis įrašas yra dokumentas, kuris yra paruoštas apklausus gydytoją ir pacientą, taip pat kiekvieno hospitalizuoto paciento žurnalas. Kiekvienoje byloje saugomi užsakyti klinikiniai duomenys apie kiekvieną klinikinį atvejį, atvežtą į ligoninę, arba apie kiekvieną pacientą, kuris patenka į kabinetą. Tai yra pagalbos, mokymo ir tyrimų medicinos srityje pagrindas.

Tai nėra tik dar vienas vaidmuo institucinėje biurokratijoje ar paprasčiausia administracinė procedūra. Klinikinių duomenų svarba peržengia gydytojo ir paciento santykius. Pacientui turėjimas bylą reiškia pasitikėjimą, tai taip pat reiškia, kad jam yra skiriamas dėmesys.

Gydančiam gydytojui duomenų bazę sudaro diagnozės ir gydymo elementai, duomenys apie studijų programas, tyrimus ar gydymą konkrečiais atvejais.

Rengiamo gydytojo klinikiniai duomenys yra vertinga jo mokymosi priemonė. Klinikinių sesijų metu įrašas yra pagrindinė ašis, siejanti teoriją su praktika

Slaugytojui klinikinis įrašas yra bendravimo su gydančiais gydytojais priemonė, į jį įeina stebėjimai ir nuolatinės priežiūros rezultatai, kurie dažniausiai yra lemiami terapinio gydymo metu.

Tai yra klinikinių tyrimų duomenų bazė, leidžianti apskaičiuoti sergamumo ir mirštamumo duomenis bei įgyvendinti epidemiologinės priežiūros ir sveikatos mokymo sistemas, be kita ko.

Jei klinikinis įrašas yra elektroninis, gaunami keli privalumai, pavyzdžiui, laikymo vieta. Informacija yra nedelsiant prieinama tiek gydančiam gydytojui, tiek bet kokiam įgaliotam personalui. Be to, sujungtose sistemose galima nedelsiant išduoti užsakymus vaistinei, laboratorinėms ir medicininėms apžiūroms.

Klinikinės apskaitos pavyzdys

Žemiau pateiktas elektroninės medicinos įrašo dalies formos, kurią sukūrė bendrovė „Handy pacientų įmonė“, kuri yra Šveicarijos kilmės ir įdiegta daugelyje Europos ir Amerikos šalių, pavyzdys.

Elektroninės medicinos įrašo pavyzdys (Šaltinis: per „Wikimedia Commons“)

Nuorodos

1. Edwardsas, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, ir Marier, RL (1987). Atvejo pristatymo formatas ir klinikinis pagrindimas: medicinos studentų mokymo strategija. Medicinos mokytojas, 9 (3), 285–292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Sutuoktinių turinio ir proceso dėstymas mokant klinikinių metodų: tobulinami vadovai Kalgaris - Kembridžas. Akademinė medicina, 78 (8), 802–809.
3. Elektroninės medicinos įrašų žinynas, MDEC (2011). Generalinis sveikatos informacijos direktoratas. Sveikatos apsaugos ministerija, Meksika.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Elektroninio medicinos įrašo naudingumo suvokimas nacionaliniame sveikatos institute. ŽURNALAS CONAMED, 21 (4).
5. Spitzer, R. L., Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Struktūrinis DSM-III-R (SCID) klinikinis interviu: I: istorija, pagrindimas ir aprašymas. Bendrosios psichiatrijos archyvas, 49 (8), 624–629.
6. Varela, DE (2017). Pacientų ir pareigūnų suvokimas apie Panamos sveikatos apsaugos ministerijos elektroninės medicinos įrašų diegimą
7. Waitzkin, H. (1984). Gydytojo ir paciento bendravimas: klinikinės socialinių mokslinių tyrimų reikšmės. „Jama“, 252 (17), 2441–2444.